SOSIALISASI KELENGKAPAN DOKUMENTASI MEDIS PADA GANGGUAN KEHAMILAN DENGAN PENEGAKAN DIAGNOSA DALAM MENENTUKAN KODEFIKASI PENYAKIT DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN TAHUN 2025
DOI:
https://doi.org/10.52943/jisomba.v5i1.2089Keywords:
Kelengkapan, Dokumentasi Medis, Gangguan KehamilanAbstract
Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan komponen penting dalam penegakan diagnosis yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. Dokumen tersebut mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, pemeriksaan penunjang, diagnose primer dan dokumentasi pendukung (opsional) sebagai dasar menentukan diagnosis akhir. Ketidaklengkapan dokumen dapat mempersulit penegakan diagnose penyakit dan tindakan apa yg tepat dilakukan untuk pasien. Pelaksanaan pengabdian masyarakat ini bertujuan untuk memperbaiki kinerja petugas dalam menganalisis kelengkapan dokumentasi medis pada kasus gangguan kehamilan di RSU. Haji Medan. Pengabdian kepada masyarakat ini dilaksanakan di hari Sabtu, tanggal 19 Juli 2025 di RSU. Haji Medan, dengan melibatkan 7 petugas koder sebagai petugas pelaksana. Metode yang akan digunakan seperti sosialisasi temuan dilapangan, diskusi bersama petugas koder dan meninjau langsung ke dokumen rekam medis yang masih ditemukan belum lengkap. Materi yang disampaikan mencakup komponen anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, pemeriksaan penunjang, setelah itu langsung mengididentifikasi dokumen rekam medis yang belum lengkap dan tepat isinya. Hasil kegiatan menunjukkan adanya peningkatan kualitas kelengkapan pencatatan, guna meningkatkan akurasi dokumentasi serta efisiensi proses kodifikasi penyakit untuk penegakan diagnose sesuai standar ICD-10. Dapat disimpulkan bahwa kelengkapan dokumen rekam medis belum sepenuhnya optimal, khususnya pada komponen pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, yang merupakan bagian penting dalam proses penegakan diagnosa dan penentuan kodefikasi penyakit (ICD-10).
References
/Menkes/2022, P. R. N. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022. 8.5.2017, 2003–2005.
, U.-U. N. (2009). Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Alvionita, C. V., Zayyan, A., & Adhani, P. (2024). Kode Diagnosis Penyakit Infeksi Di Rsi Siti Hajar Sidoarjo. 10(2), 28–37.
Indonesia, K. K. R. (2019). Berita negara. 1107, 1–106.
Kemenkes. (2022). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam MediS. 1–20.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2019). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2019 tentang Perizinan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 65(879), 2004–2006.
Lase, L. T. (2024). Hubungan Pengetahuan Istilah Medis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan. Stikes Santa Elisabeth Medan, 4(1), 1–23.
Nur Ainung, Sri Wulandari, & Aries Widiyoko. (2023). Analisis Hubungan Kelengkapan dan Ketepatan Pencatatan Dokumen Rekam Medis Terhadap Keakuratan Kodefikasi Kasus Obstetri di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. Journal Health Information Management Indonesian (JHIMI), 2(3), 1–5. https://doi.org/10.46808/jhimi.v2i3.129
Swari, S. J., Alfiansyah, G., Wijayanti, R. A., & Kurniawati, R. D. (2019). Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUP Dr . Kariadi Semarang. 1(1), 50–56.
Yunawati, N. P. L. (2022). Hubungan Kelengkapan Penulisan Diagnosis Terhadap Keakuratan Kode ICD-10 Kasus Obstetri Triwulan III Pasien Rawat Inap Di RSU Premagana. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 10(1), 35. https://doi.org/10.33560/jmiki.v10i1.370
