ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DENGAN DIAGNOSA FRACTURE FEMUR DI RSUD DR. R.M. DJOELHAM BINJAI

Abstract

ABSTRAK

Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosa fracture femur di RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. Jenis penelitian ini yaitu deskriptif kualitatif. Sampel yang digunakan adalah seluruh jumlah populasi yaitu 36 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosa fracture femur tahun 2018. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan tabel check list. Hasil penelitian kelengkapan identifikasi pasien tertinggi yaitu nama pasien, nomor rekam medis, dan tanggal lahir sebesar 20 dokumen (56%), persentase terendah yaitu jenis kelamin sebesar 10 dokumen rekam medis (28%). Kelengkapan pelaporan penting yaitu general consent sebesar 25 dokumen rekam medis (69%), persentase terendah yaitu informed consent sebesar 13 dokumen rekam medis (36%). Kelengkapan autentifikasi tertinggi yaitu tanda tangan dokter, nama perawat dan tanda tangan perawat sebesar 15 dokumen rekam medis (42%), persentase terendah yaitu nama dokter dan gelar profesional sebesar 11 dokumen rekam medis (31%). Kelengkapan pendokumentasian yang benar yaitu penggunaan singkatan sebesar 26 dokumen rekam medis (72%), persentase terendah yaitu pembetulan kesalahan sebesar 16 dokumen rekam medis (44%). Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis belum lengkap 100%. Disarankan perlu adanya sosialisasi kepada seluruh petugas terkait dengan kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dan mengikuti Standart Prosedur Operasional (SPO) terkait analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis.